por James O’Hanlon, Ph.D., Psychopharmacologist
La mayoría de las personas con TEA sufren algún grado de deterioro del lenguaje expresivo y/ o receptivo. Para personas con funcionamiento superior, puede ser sólo una incapacidad relativa, para comprender los matices de la comunicación verbal o no verbal que implica la actitud, el estado emocional o los deseos de otra persona. Para otros en el espectro, puede retrasar o incluso impedir la adquisición del lenguaje hablado. Los que hablan pueden hacerlo de manera anormal, algunas veces limitado a palabras sueltas o frases cortas, otras veces idiosincrásicas y algunas simplemente haciendo eco de lo que se les dice. La prosodia, la entonación, el tono, el estrés y el ritmo normales del lenguaje expresado, pueden ser reemplazados por un discurso monótono. El lenguaje receptivo puede verse afectado de manera similar. El individuo afectado puede ser incapaz de comprender el significado de las mismas señales verbales en el habla de los demás.
La pregunta que se aborda aquí es si la farmacoterapia sola o complementaria a la terapia del habla puede reducir la carencia del lenguaje de este trastorno. El descubrimiento de anormalidades en los sistemas colinérgicos cerebrales en adultos fallecidos con TEA, y los ensayos posteriores con medicamentos para compensar estas supuestas anormalidades en niños con TEA, sugieren que la farmacoterapia dirigida podría ser efectiva. Los diferentes sistemas colinérgicos surgen de los principales grupos de neuronas, ubicados en el pros encéfalo basal y el tronco encefálico. Diferentes grupos proyectan axones hacia la corteza, el hipocampo y el tálamo, donde los axones liberan el transmisor, la acetilcolina (ACh). ACh actúa sobre dos tipos de receptores, cada uno con múltiples subtipos. Las proyecciones en la corteza median las funciones cognitivas, incluida la memoria de trabajo y el aprendizaje. Los del hipocampo median el intercambio de información entre la memoria de trabajo y la memoria a largo plazo. El intercambio es crítico porque la información en la memoria de trabajo cambia constantemente y se perdería si no se consolidara en la memoria a largo plazo; es decir, aprendido. Lo mismo es cierto a la inversa. La información aprendida en la memoria a largo plazo sería inútil si no se pudiera transferir a la memoria de trabajo; es decir, los recuerdos. Es de destacar que el sistema colinérgico que se proyecta hacia el hipocampo es el primero en degenerarse en la enfermedad de Alzheimer. Esto se hace responsable de sus primeros síntomas; es decir, la carencia progresiva tanto en el aprendizaje como en la memoria. Las deficiencias pueden reducirse, pero no revertirse, con medicamentos que inhiben la acetilcolinesterasa, la enzima que inactiva la ACh después de la liberación. Aunque las drogas no pueden prevenir el desgaste constante de las neuronas colinérgicas, al menos aumentan la efectividad de la ACh, liberada por los sobrevivientes.
El descubrimiento de la falta de colinérgicos en ASD se produjo en el Reino Unido, donde Elaine Perry y sus colaboradores realizaron cuatro estudios post mortem de cerebros de un total de 24 adultos con ASD, comparándolos con los cerebros de más edad y sujetos de control con coeficiente intelectual adaptado. Su trabajo reveló que varios subtipos de receptores de ACh se expresaron a niveles más bajos en ASD que los cerebros de control. Uno en particular se expresó en la corteza a niveles de sólo 27% a 35% del nivel de control promedio. La relevancia de estos resultados fue reconocida por investigadores independientes en Alemania, Irán y EUA, que buscaron medicamentos para mejorar las funciones cognitivas en niños con TEA. Se dirigieron a los inhibidores de acetilcolinesterasa, aprobados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer: donepezil (Aricept), galantamina (Razadyne) y rivastigmina (Exelon). Algunos, pero no todos los investigadores, decidieron medir los efectos de las drogas en el lenguaje expresivo y receptivo. Los que lo hicieron fueron discapacitados, por falta de pruebas validadas para medir la mejora del lenguaje inducida por fármacos. En total, se realizaron 8 ensayos con 197 niños y adolescentes con TEA antes de 2019. Las dosis y los medicamentos variaron entre los ensayos, de 8 a no más de 43 participantes. Sólo 3 fueron controlados con placebo. Como era de esperar, los resultados fueron equívocos y algunas veces contradictorios. Pero en 3 de los 4 ensayos donde se midieron las habilidades del lenguaje expresivo y receptivo, los efectos del fármaco fueron positivos.
La prueba más reciente y más rigurosamente controlada, se realizó en Israel.1 Incluyó a 60 niños con TEA, de 5 a 16 años, que fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento durante 3 meses, doble ciego, con placebo o la combinación de donepezil y colina, un precursor de ACh y un suplemento nutricional ampliamente disponible. Se aplicaron varias pruebas clínicas, intelectuales y de comportamiento antes y después del período de tratamiento, incluidas las de habilidades del lenguaje expresivo y receptivo. En una desviación de la forma en que generalmente se realizan los ensayos de drogas, este no terminó con la conclusión del período de tratamiento. Por el contrario, los niños fueron traídos de vuelta después de un período de “lavado” de 6 meses para otra ronda de pruebas. A los niños que usaban hasta dos drogas psicoactivas antes del ensayo se les permitió continuar usándolas, pero permanecer en el ensayo. No se les permitió cambiarlos, ni durante el tratamiento, ni en los períodos de lavado.
Los resultados relacionados con los efectos del tratamiento sobre las habilidades del lenguaje fueron sorprendentes para mí, pero tal vez no para los investigadores. No hubo diferencias significativas entre los medicamentos/ suplementos y los tratamientos con placebo para el lenguaje expresivo o receptivo durante el período de tratamiento de 3 meses. Ninguna de las otras medidas cambió significativamente tampoco, excepto una de dudosa importancia; es decir, una indicación de perturbado, ‘comportamiento físico y de salud’, no corroborado por los informes de los padres. Sorprendentemente, un efecto de tratamiento altamente significativo surgió 6 meses después de que el tratamiento había terminado. Las habilidades del lenguaje receptivo del grupo tratado con donepezil más colina continuaron mejorando durante el período de “lavado”, mientras que las del grupo placebo permanecieron iguales. Sin embargo, las habilidades de lenguaje expresivo se mantuvieron en los niveles anteriores en ambos grupos. La implicación es que el tratamiento farmacológico inició un proceso de auto perpetuación en el cerebro que eventualmente mejoró la capacidad de los niños para al menos comprender el lenguaje verbal o usarlo ellos mismos. Uno se pregunta si su lenguaje receptivo mejorado eventualmente conducirá a un mejor lenguaje expresivo.
1 Gabis LV, Ben-Hur R, Shefer S, et al (2019). Improvement of Language in Children with Autism with Combined Donepezil and Choline Treatment. J Mol Neurosci; 9(2): 224-34